به گزارش ایسنا، دکتر محمدمهدی ناصحی در نشست خبری «فجر سلامت» که صبح امروز، یکشنبه ۱۵ بهمن در وزارت بهداشت برگزار شد، اظهار کرد: بیمه در نظام سلامت به عنوان حامی مالی، تامین‌کننده مالی و پوشش‌دهنده خدمات درمانی در نظر گرفته می‌شوند و به همین دلیل از جایگاه ویژه‌ای برخوردار هستند.

وی با بیان اینکه سازمان بیمه سلامت ایران، زیر نظر وزارت بهداشت قرار دارد، افزود: با توجه به گستردگی شبکه درمانی کشور، موضع بیمه سلامت ایران جلوه دیگری گرفته است. اطلاعات خدماتی که در سیستم شبکه درمانی کشور به صورت خوشه‌ای ارائه می‌شود به طور کامل در دسترس است.

توجه بیمه سلامت به «پیشگیری»

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با بیان اینکه فقط به دنبال خرید خدمات نیستیم، افزود: نگاه کلی و اصلی ما در سازمان بیمه سلامت بر اصل پیشگیری مقدم است. موضوع پیشگیری را در کانال توجه قرار داده‌ایم؛ به نحوی که معاونت پیشگیری را در سازمان بیمه سلامت ایران تشکیل داده‌ایم. من بازهم تاکید می‌کنم که موضوع پیشگیری در حوزه نظام سلامت یک اصل است.

ناصحی ادامه داد: ما علاوه بر اینکه موضوع پیشگیری را در کانون توجه قرار داده‌ایم، به دنبال افزایش سطح خدمات هستیم. نگاه پیشگیرانه، یک نگاه مترقی است و تمام بیمه‌های پایه دنیا در این مسیر گام برداشته‌اند.

اهمیت تجمیع بیمه‌های درمانی در کشور

وی با اشاره به ضرورت تجمیع و یکپارچه‌سازی بیمه‌ها در کشور گفت: بررسی‌ها بیانگر این است که ۳۰ درصد منابع سلامت در کشورهای پیشرفته هرز می‌رود و این آمار و ارقام در کشور ما بیشتر است. اگر یکپارچه‌سازی در نظام بیمه‌ای صورت گیرد، خدمات با کیفیت بهتر به مردم ارائه می‌شود.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به جمعیت ۸۵ میلیون نفری کشور، گفت: سازمان‌های تامین‌اجتماعی و بیمه سلامت ایران، بیشترین تعداد بیمه‌شده را دارند. در دوران پاندمی کرونا، گام‌های موفقی در زمینه بیمه کردن مردم برداشتیم؛ به نحوی که ۶ دهک جامعه را بیمه کردیم. پس از دوران کرونا، افرادی که در دوران پاندمی این ویروس بیمه شده بودند به شرط ارزیابی وسع، همچنان تحت پوشش بیمه قرار گرفتند.

بیمه رایگان ۵ دهک نخست جامعه

وی با بیان اینکه موضوع «عدالت در سلامت» از اهمیت فراوانی برخوردار است، با اشاره به اقدامات انجام شده از سال گذشته در جهت بیمه رایگان دهک‌های نخست جامعه افزود: در مجموع اکنون پنج دهک نخست جامعه که به صورت رایگان تحت پوشش بیمه سلامت قرار گرفته‌اند، ۱۲ میلیون و ۵۰۰ هزار نفر را شامل می شوند. تمام این افراد به صورت رایگان تحت پوشش بیمه قرار گرفته‌اند. اگرچه پنج دهک نخست جامعه را به صورت رایگان بیمه کردیم اما ایده آل ما این است که افراد بتوانند خرید بیمه را انجام دهند.

بیمه رایگان مادران باردار و کودکانِ تا ۵ سال

ناصحی دریاره بیمه مادران باردار نیز گفت: مادران باردار و فرزندان آنها تا سن ۵ سال تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرند.

وی همچنین به اقدامات انجام شده جهت پوشش خدمات درمان ناباروری اشاره کرد و گفت: این خدمات در سیستم دولتی به صورت رایگان و در سیستم غیردولتی عمومی با تعرفه ۹۰ درصد پوشش داده می‌شود.

خدمات بیمه‌ای برای توانبخشی اوتیسم

ناصحی در ادامه صحبت‌هایش درباره خدماتی که برای بیماران اوتیسم ارائه می‌شود، گفت: برای اولین بار در کشور طی دو سال اخیر توانستیم خدمات توانبخشی به بیماران اوتیسم را تحت پوشش بیمه پایه قرار دهیم. بر این اساس آن را به بیمه صندوق صعب‌العلاج منتقل کردیم که کامل‌تر باشد؛ به این معنا که با کمک صندوق صعب‌العلاج بتوانند از خدمات تکراری دارویی و توانبخشی گفتار و دیگر خدمات استفاده کنند.

وی افزود: گام اصلی و مهمی که بر اساس شاخص‌های بیمه‌ای دنیا، برداشته شد بر اساس شاخص جمعیتی است. شاخص جمعیتی ما شاخص مهم در کشور است؛ به طوری که حدود ۲۰ میلیون نفر در روستاها و در جمعیت عشایر نیز عشایر فقط تحت پوشش بیمه سلامت هستند و ۹۵ درصد هزینه‌های آنها در بخش دولتی توسط بیمه سلامت پوشش داده می‌شود.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به اجرای برنامه سلامت خانواده افزود: ان‌شاءالله به طور گسترده این برنامه در شهرها هم کاملا اجرایی شود که ما بتوانیم خرید خدمت را در زمینه سلامت خانواده در حوزه شهری انجام دهیم و به طور کامل این خدمات را داشته باشیم.

نحوه تخصیص اعتبار ۷هزار میلیاردی صندوق حمایت از بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج

وی در زمینه پرداخت بیمه‌ها نیز اظهار کرد: در زمینه پرداخت‌ها صندوق حمایت از بیماری‌های خاص و صعب العلاج سال گذشته ۵۰۰۰ میلیارد تومان و در سال جاری ۷۰۰۰ میلیارد تومان اعتبار دارد که به صورت ماهانه از طریق سازمان برنامه به ما ابلاغ می‌شود و در این حوزه حدود ۹۰ درصد اعتبارات ما تاکنون دریافت شده است که در سازمان برنامه و در کشور توزیع می‌کنیم.

۱۵ بیماری دیگر به صندوق حمایت از بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج وارد می‌شوند

ناصحی گفت: تعداد بیماری‌های دیگری که توسط معاونت درمان کارشناسی شده، حداقل ۱۵ بیماری کارشناسی شده است که مراحل نهایی آن در حال انجام است تا ابلاغ شود و تحت پوشش حمایت‌های این صندوق قرار گیرند. هرچند که تعداد آنها مثل ۵۳ بیماری اولی که در سامانه‌ها وارد شدند، زیاد نیست اما به مرور بیماری‌های نادر در سامانه‌ها ثبت می‌شوند تا پرداخت دیگر از جیب مردم به صورت مستقیم نباشد و ما بتوانیم آن را پرداخت کنیم و این مشکل حل شود.

۶۰ قلم دارو تحت پوشش صندوق صعب‌العلاج

وی با اشاره به هزینه بالای بیماری‌های نادر و صعب‌العلاج افزود: اخیرا حدود ۶۰ دارو را تحت پوشش صندوق صعب العلاج قرار دادیم. بسیاری از آنها داروهای ترکیبی و موثر دیابت، بیماری قلبی و عروقی، روانپزشکی و اعصاب است که در قسمت دارویی صندوق صعب العلاج تحت پوشش قرار گرفتند و بسیاری از این داروها بالای ۹۰ درصد پوشش داده می‌شوند.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران گفت: حتی داروهایی که تحت پوشش بیمه نبودند هم ۹۰ درصد آنها را پوشش دادیم و آن‌هایی که پوشش بیمه پایه ۷۰ درصد داشتند را نیز ۲۰ درصد اضافه کرده‌ایم و برخی نیز کامل پوشش داده می‌شود همچون داروی SMA یا برخی داروها همچون بیماری‌های هموفیلی را تحت پوشش ۱۰۰ درصدی بیمه پایه صندوق صعب العلاج قرار داده‌ایم.

بیمارستان‌های دولتی نیازمند حمایت مالی

وی درباره آخرین وضعیت پرداخت‌های سازمان بیمه سلامت به مراکز طرف قرارداد گفت: پرداخت‌های بیمه سلامت با تاخیر ۲ تا ۳ ماهه به سراسر کشور به ویژه حوزه‌های دانشگاهی در حال پرداخت است. منابع ما وقتی از سازمان برنامه وصول می‌شود طی چند روز به دانشگاه‌ها توزیع می‌شود تا مشکلات دانشگاه‌ها کمتر شود و امیدواریم که به بیمه‌های پایه و بیمارستان‌های دولتی و دانشگاهی توجه ویژه‌ای شود. شرایطی که بیمارستان‌های دولتی دارند واقعا نیاز به حمایت‌های مالی و خدمات عمده دارند.

ناصحی ادامه داد: مشکلاتی که در سیستم بیمارستان‌های دولتی_ دانشگاهی و دانشگاه‌ها وجود دارد این است که منابع به موقع به آن‌ها نمی‌رسد و انتظار ما این است که به داد دانشگاه‌های دولتی رسیده شود.

وی افزود: انتظار ما این است که در ایام دهه فجر کارهایی که ماندگار است برای افزایش امید مردم انجام شود و به مردم اطلاع رسانی شود. در این دولت اقدامات بسیار ارزشمندی در حوزه سلامت انجام شده و افتتاح‌های مختلف را شاهد هستید. در عین حال انتظار داریم که نظمی در حوزه سلامت و پرداختی‌ها صورت گیرد؛ این دور از دسترس نیست.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در پاسخ به پرسش ایسنا درباره میزان نرخ تورم در حوزه سلامت گفت: تورم در حوزه سلامت به دلایل مختلف مانند قیمت تجهیزات صورت می‌گیرد. میزان رشد تجهیزات و دارو نسبت به سایر اقلام بیشتر است. تغییر نرخ ارز، تغییر نرخ تجهیزات و تغییر قیمت مواد اولیه باعث تاثیرگذاری می‌شود.

وی ادامه داد: قیمت خدمات سلامت نسبت به سایر خدمات گران‌تر است اما پوشش بیمه‌ای مناسب نسبت به گران‌بودن خدمات سلامت وجود ندارد. پوشش بیمه‌ای به نحوی تنظیم نشده که موسسات خصوصی و دولتی را پوشش دهد. با توجه به اینکه مسائل و مشکلاتی که در کشور وجود دارد باید مسائلی که کارشناسی شده در کشور اجرا شود.

ارسال تعرفه‌های پزشکی ۱۴۰۳ به دولت

نظر مثبت بیمه سلامت درباره افزایش ۴۶ درصدی تعرفه‌ها

ناصحی در پاسخ به پرسش دیگر ایسنا درباره تعیین تکلیف تعرفه‌های پزشکی گفت: نرخ پیشنهادی در شورای عالی بیمه مطرح شده و به هیات‌عالی وزیران ارسال شده است. هیات‌عالی وزیران درخصوص نرخ تعرفه‌ها تصمیم می‌گیرد و نظر ما در سازمان بیمه سلامت نسبت به افزایش ۴۶ درصدی مثبت است.

نیاز ۱۵۰ هزار میلیارد تومانی دارویار

وی درباره بودجه مورد نیاز برای اجرای «دارویار» نیز گفت: اگر بخواهیم دارویار را به طور کامل اجرا کنیم به ۱۵۰ همت نیاز داریم. در حال حاضر، بیش از ۴۰ همت از ۶۹ همت در نظر گرفته شده برای امسال، تخصیص داده شده و آن را هزینه کرده‌ایم. همچنین ۶۶ قلم داروی جدید تحت پوشش بیمه قرار گرفته است.

پوشش بیمه‌ای خدمات روان درمانی

وی در ادامه صحبت‌هایش با بیان اینکه ارائه خدمات روان‌درمانی را در کانون توجه قرار داده‌ایم، افزود: روانشناسی تحت پوشش بیمه پایه قرار نداشت. با توجه به دستور مقام عالی وزارت و پیگیری‌های رئیس‌جمهور، خدمات روان‌درمانی و ۶ خدمت روانشناسی تحت پوشش بیمه قرار گرفته است.

ناصحی با بیان اینکه ۹۲۲۸ مرکز دندانپزشکی در کشور مشغول به فعالیت هستند، افزود: ۱۶۴۷ مرکز از مجموع مراکز خدمات دندانپزشکی که در کشور مشغول به فعالیت هستند تحت پوشش بیمه قرار دارند. به عبارت دیگر، فقط ۱۸ درصد مراکز خدمات دندانپزشکی تحت پوشش بیمه است.

پوشش ۷۰ درصد هزینه‌های درمانی سرطان

وی درباره وضعیت پوشش بیمه‌ای بیماری سرطان نیز گفت: حدود ۷۰ درصد هزینه‌های درمانی بیماری سرطان را پوشش می‌دهیم.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران درباره بیمه افراد تحت پوشش بهزیستی و کمیته امداد امام خمینی (ره) گفت: اگر این افراد به ما معرفی شوند تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرند. هزینه‌ای که توسط بهزیستی به سازمان بیمه سلامت برای بیمه افراد تحت پوشش آن پرداخت می‌شود ۴۰۰ میلیارد تومان است اما هزینه‌ای که برای این افراد صرف می‌شود ۷۰۰ میلیارد تومان است.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران گفت: در شورای هماهمگی بیمه‌های پایه جلسات خوبی برای هماهنگی بیشتر در جهت نظام پرداخت الکترونیک برگزار می‌شود. پوشش‌ها و پرداختی آن‌ها برای اینکه بتوانیم به سمت این برویم که بیمه‌ها را به‌صورت مجازی یکپارچه کنیم، برقرار است.

جمعیت تحت پوشش سازمان بیمه سلامت

وی درباره جمعیت تحت پوشش سازمان بیمه سلامت گفت: طی ۲ سال گذشته به‌طور متناوب میزان پوشش‌ها تغییر کرده است و آمار افراد تحت پوشش به ۴۸ میلیون هم رسیده اما در حال حاضر حدود ۴۵ میلیون و ۵۰۰ هزار نفر جمعیت تحت پوشش بیمه سلامت هستند. بین ۶ تا ۸ میلیون نفر جمعیتی هستند که اعتبار دفترچه‌های آن‌ها تمام شده و تمدید نکرده‌اند. ۳۸ میلیون و ۵۰۰ هزار نفر بیمه معتبر سلامت را دارند؛ بنابراین این ۶ تا ۸ میلیون نفری که ماهانه میزان آن تغییر می‌کند، افرادی هستند که اعتبار بیمه‌شان تمام شده و بابت تمدید اقدام نکرده‌اند اما بالقوه بیمه شده ما محسوب می‌شوند و هر زمان که اراده کنند با تمدید بیمه می‌توانند بیمه شوند و حتی اگر بستری شوند می‌توانند بیمه خود را تمدید کنند و جزو بیمه‌شدگان ما محسوب شوند.

ناصحی گفت: حداقل ۱۲ میلیون نفر طی دو سه سال اخیر به جمع بیمه‌شدگان ما اضافه شده است. خیلی وقت است که برخی افراد بیمه بوده‌اند و طی ۱۰ سال گذشته از بیمه خود استفاده نکرده بودند و بیمه آن‌ها به طور کامل نامعتبر شده بود که الان دسترسی به بیمه فعال شده است و بیمه شده بالقوه ما هستند.

وی در پاسخ به سوالی درباره الزامات یکپارچه شدن بیمه‌های درمانی در کشور گفت: سامانه یکپارچه پرداخت بیمه در بستر بیمه سلامت فراهم شده و بیمه تامین اجتماعی نیز به این موضوع ورود کرده و روز گذشته نیز شورای هماهنگی داشتیم و قرار شد بین دو هفته تا یک ماه گروه‌های فناوری اطلاعات نسخه آماده این سامانه را ارائه دهند. بنابراین درباره اینکه ما نتوانیم سامانه یکپارچه بیمه‌ را داشته باشیم، مشکلی وجود ندارد؛ هر  چند حوزه فناوری اطلاعات و وزارت بهداشت به عنوان متولی این کار به دنبال این است که این تجمیع به خوبی انجام شود.

بیمه‌شدگان تامین اجتماعی چطور می‌توانند از حمایت‌های صندوق بیماری‌های صعب‌العلاج استفاده کنند؟

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران درباره بیماری‌های تحت پوشش بیمه نیز اظهار کرد: بیمه سلامت خدماتی همچون خدمات دارویی، تجهیزاتی و خدماتی که هزینه بالایی دارند ولی تحت پوشش بیمه پایه نیستند را تحت پوشش برده و شرایطی را فراهم کردیم تا افرادی که تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی هستند از صندوق به عنوان سامانه مشترک مجازی استفاده کنند.

وی افزود: بیمه‌شدگان تامین اجتماعی که وارد این سامانه شدند در حال حاضر حدود ۲ میلیون نفر نشان‌دار شده در سامانه صندوق صعب العلاج خدمات و از طریق سامانه یکپارچه خدمات دریافت می‌کنند. شروع ما با خدمت دارویی بود که پرهزینه‌ترین خدمت بود و الان داروهایی که بیمه سلامت پوشش می‌دهد، بیمه‌شدگان تامین اجتماعی نیز بدون اینکه خودشان متوجه شوند داروخانه‌هایی که طرف قرارداد ما هستند سهم بیمه پایه نسخه الکترونیک تامین اجتماعی را تامین و باقی هزینه نیز از صندوق صعب العلاج تامین می‌شود.

ناصحی اظهار کرد: داروهایی که تحت پوشش نیستند و در سامانه‌ها وارد نشده‌اند در کمیته‌های خانه توانبخشی استانی با ارائه فاکتورها تا سقف ۵۰ میلیون تومان پرداخت می‌شود. داروهایی که از طریق صندوق صعب‌العلاج، تحت پوشش قرار گرفته بخشی در سال ۱۴۰۱ و بخشی در سال ۱۴۰۲ حدود ۶۶ دارو بوده است که به داروهای تحت پوشش دیگر اضافه شده و داروهای اساسی همچون داروهای ترکیبی برای دیابت، SMA، و… هستند و به صورت دوره‌ای و بنا به ابلاغیه‌ای که از وزارت بهداشت می‌آید سهم پرداختی خود را تغییر می‌دهیم.

وی ادامه داد: در برخی مواقع یک بیماری ۱۰۰ درصد پوشش داده می‌شود؛ به‌طور مثال داروهای بیماران هموفیلی را سال گذشته به‌صورت آزمایشی تحت پوشش قرار دادیم و اثربخشی بسیار بالایی داشته و با توجه به هزینه‌هایی که دارد بسیار مناسب بود و پیش‌بینی شده که در سال جاری نیز ادامه داشته باشد؛ اما اینکه چقدر فرانشیز تعلق گیرد در دست بررسی است و امیدواریم که ۱ تا ۲ درصد فرانشیز داروها تعلق گیرد تا بتوانیم این پوشش را نسبت به داروهایی که هزینه بالایی دارند، داشته باشیم.

نظر موافق بیمه سلامت برای افزایش سهم بیمه‌ها در هزینه‌های تجهیزات پزشکی

۳۲۰ داروی پرتکرار هستند که هنوز پوشش بیمه‌ای ندارند

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران افزود: ممکن است که تغییرات قیمت‌ها در دارو زیاد باشد و یا پوشش‌ها چندان خوب نباشد اما تجهیزات چند برابر شده و ما منتظر قیمت جدید از سازمان غذا و دارو و مصوبه شورای عالی بیمه هستیم تا سهم خود را در پرداخت تغییر یا افزایش دهیم. در زمینه تجهیزات ما معتقدیم که سهم بیمه‌ها را افزایش دهیم. به‌طور کلی داروهایی که الان تحت پوشش بیمه هستند بیش از ۱۹۵۰ دارو است و ۳۲۰ داروی پرتکرار هستند که هنوز پوشش بیمه‌ای ندارند و در تلاشیم که به ترتیب هزینه اثربخشی و قیمت‌های آن‌ها تعیین و درشورای عالی بیمه مصوب شود و با تامین منابع از سوی سازمان برنامه و منابع تامین کننده بتوانیم این تعداد را نیز تحت پوشش قرار دهیم.

چگونگی درمان رایگان کودکان زیر ۷ سال  در مراکز دولتی

وی در خصوص بیمه کودکان زیر ۷ سال نیز اظهار کرد: طبق قانون جمعیت توجه ویژه‌ای به کودکان و افرادی که سرمایه‌گذاری در این قسمت به نفع کشور است، وزارت بهداشت تصمیم گرفت که کودکان زیر ۷ سال را تحت پوشش بیمه رایگان قرار دهد و بخش عمده آن‌ها تحت پوشش بیمه پایه هستند و حداقل ۲۰ میلیون جمعیت روستایی دارند از ۹۵ درصد بیمه پایه و سایر بیمه‌شدگان از ۹۰ درصد بیمه پایه استفاده می‌کنند و به لحاظ هزینه‌ای برای دولت تنها ۵ تا ۱۰ درصد اضافه می‌شوند. شاید کل هزینه لازم حداکثر ۲.۵ همت باشد که این جمعیت زیاد تحت پوشش قرار گیرند و تنها آن فرانشیز اضافه می‌شود. امیدواریم که بیمه‌ها نیز پرداخت به موقع داشته باشند تا بیمارستان‌ها دچار مشکل نقدینگی نشوند.

علت تاخیر ورود بیمه‌های تکمیلی به نسخه الکترونیک

ناصحی درباره عملکرد بیمه‌های تکمیلی در حوزه نسخه الکترونیک گفت: بیمه‌های تکمیلی به دلیل اینکه بسته‌های متعددی دارند دیرتر از بیمه‌های پایه وارد نسخه‌نویسی الکترونیکی شدند. ما تمام توان خود را در جهت این گذاشتیم که تمام اطلاعات خود را به بیمه‌های تکمیلی دهیم و دسترسی کاملی به اطلاعات داشته باشند.

وی ادامه داد: با توجه به دستورالعمل‌های ترسیم شده، قرار شد که اطلاعات ما از وزارت بهداشت به بیمه‌های تکمیلی منتقل شود. این اشکالی را ایجاد کرده است. بیمه سلامت همان اوایل کار با همکاری وزارت بهداشت و حوزه فناوری، ارتباطاتی را ایجاد کرد، سازمان‌های بیمه‌ای دیگر با تاخیر این کار را کردند و این مشکلاتی را به وجود آورد و در ادامه نیز دیوان محاسبات وارد شد و تصمیم گرفتند که ما اطلاعات مستقیمی به بیمه‌های تکمیلی دهیم که این مسیر را کوتاه‌تر می‌کند. حضور بیمه مرکزی در جلسات شورای عالی هماهنگی به عنوان متولی بیمه‌های تکمیلی اثربخشی زیادی دارد.

وی همچنین درباره پوشش بیمه‌ای خدمات دندانپزشکی گفت: برخی خدمات به خدمات دندانپزشکی اضافه شده‌اند که به معنای بیمه رایگان نیست و به معنای پوشش بیمه پایه است. این قضیه مخالفین جدی نیز دارد چرا که هزینه‌های دندانپزشکی بالا است اما با توجه به اینکه خدمات پیشگیری برای دندانپزشکی از ۱۴ تا ۱۷ خدمت پوشش داده می‌شود، پیشنهاد دادیم که درصدی از سایر خدمات دندانپزشکی را نیز در بیمه‌های پایه قرار دهیم و انجام شود. بحث پیشگیری از مشکلات دندانی مهمتر از درمان است.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت گفت: در زمینه خدمات دندانپزشکی منتظر برگزاری شورای عالی بیمه باشید، پس از اعلام نتیجه آمادگی خود را از میزان پوشش بیمه اعلام خواهیم کرد.